新型降糖药物病人2型糖尿病的临床实践指南

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ慢速提拔《SGLT2肽和GLP-1细胞因子抑制治疗法2改型白血病的诊疗概念化概要》解释［J］. 中都国医学士病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

基本单位：西安交通大学棱果手术室

通信系统原作者：李舍予，研究员，硕士名教授前辈

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将近年，钠-协同河运蛋白2（SGLT-2）肽和蛋白酶高食欲素样肽-1（GLP-1）细胞因子抑制作为两种新改型降糖制剂，被多项大样本高低质量随机对照试解析实其独立于降糖关键作用的缺血性及消化道脏管控关键作用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性概要制订机构MAGIC确实生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学棱果手术室独自发起针对全世界2改型白血病病变的《SGLT2肽和GLP-1细胞因子抑制治疗法2改型白血病的诊疗概念化概要》（此表又称慢速提拔）制订。该概要依据BMJ慢速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规章和标准化化步骤，以病变价值为概要出发点，商量来自全世界十余个国家荷尔蒙、消化道内、医学士病理学、老年病理学等诊疗病理学专业人士和方法植物学家编制诊疗弊端拟定诊疗意图，并与世界性顶级确实人工合成团队收集最佳循证病理学确实。该概要的高度利用计算机的确实和提拔呈现质件为诊疗概念化中都的医患主导对政府共享了也许，而这些质件和贴将近诊疗的对政府模式扎也许对法制医学士医生的2改型白血病诊疗共享务实的努力。

1、慢速提拔对SGLT-2肽和GLP-1细胞因子抑制用作的建言

本慢速提拔受限制于诊疗医生接诊2改型白血病病变时，于是又考虑确实开幕SGLT-2肽和GLP-1细胞因子抑制的诊疗布景。在慢速提拔中都，这两种制剂的自由选择不于是又依赖于食欲或半乳糖铁离子高度，而在于终端缺血性及消化道脏结核病后果，根据病变5年左右牵涉到缺血性、消化道脏结核病及死亡后果同步进行预测，大幅度判断病患。慢速提拔忽略，应优先选用经本地数据解析的满足诊疗无需的2改型白血病后果预测模改型同步进行终端后果评估（例如法制可参考China-PAR模改型）。而当不能适合的后果预测模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型数值比较复杂，如无质件努力能够在诊所布景引入）时，慢速提拔根据诊疗医生习惯，制订了简化版后果分层。

无根基缺血性结核病及慢性肝病，且心消化道小心主因较少（不差不多3个）

无根基缺血性结核病及慢性肝病，且心消化道小心主因多数（3个以上）

已临床根基缺血性结核病（包括冠心病或卒中都），且无慢性肝病〔包括估算消化道小球胶体不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液球蛋白排泄不下≥30 mg/24 h或尿液球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢性肝病，且无缺血性结核病

同时临床缺血性结核病和慢性肝病

心消化道小心主因包括成年人（年纪>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、缺血性或消化道脏结核病家族史、正在酒精、胆固醇异常、食欲操控不理想及血压操控不理想。其中都胆固醇、食欲和血压操控不理想可参考如下标准化：总胆≥5.2 mmol/L或胆固醇胆（HDL-C）6.5%为食欲操控不理想，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压操控不理想。

慢速提拔对于无根基缺血性结核病及慢性肝病的2改型白血病病变根据确实差不多3个心消化道结核病小心主因同步进行分成：≤3个心消化道小心主因的第三组倾向于那些具有最低心消化道后果的2改型白血病病变，而>3个小心主因的第三组越来越倾向于那些心消化道后果优于最低后果，却大于心消化道结核病二级防范的病变。

在确认成年人后，慢速提拔分别给出5条提拔异议：

在无根基缺血性结核病及慢性肝病且心消化道小心主因较少的2改型白血病病变中都，在于是又考虑确实加用SGLT-2肽或GLP-1细胞因子抑制时，应与病变更好研讨其后果和受益，但不如前所述提拔SGLT-2肽或GLP-1细胞因子抑制（较强提拔）。

在无根基缺血性结核病及慢性肝病且心消化道小心主因多数的2改型白血病病变中都，应与病变更好研讨后果和受益，提拔于是又考虑用作SGLT-2肽（较强提拔），而不如前所述提拔GLP-1细胞因子抑制（较强提拔）。

在罹患缺血性或消化道脏根基结核病之一（而非同时患缺血性结核病或慢性肝病）的病变中都，应与病变更好研讨后果和受益，提拔于是又考虑用作SGLT-2肽或GLP-1细胞因子抑制之一（较强提拔）。

在同时罹患缺血性及消化道脏根基结核病的病变中都，如前所述提拔SGLT-2肽（强提拔），在与病变更好研讨后果和受益后，也可提拔于是又考虑用作GLP-1细胞因子抑制（较强提拔）。

当病变需在SGLT-2肽和GLP-1细胞因子抑制之间毫无疑问自由选择时，尽量避免GLP-1细胞因子抑制的后果及受益，值得注意是其给病变所造成的用作财政负担（现阶段法制主要医保开刀在世界上的GLP-1细胞因子抑制多为每日1~2次皮射），越来越倾向于用作SGLT-2肽，但该重新考虑同样无需在与病变更好研讨后果和受益后毫无疑问（较强提拔）。

“强提拔”常指默许（这里常指两种新改型降糖制剂）所造成的后果和受益的差异比较明确，相对来说支持病患（或不病患），在大多数上述意味着大多数病变均亦会自由选择用作（或不用作）该默许。这时，诊疗医生仅需有用简介病患的目的、后果和受益以及留意事项即可。仅当诊疗医生推测一些多种不同上述情况，或病变值得注意提出一些确实的顾虑时，也许不采纳该提拔异议。

“较强提拔”则常指默许所造成的后果和受益并非十分明确，其衡假设有所不同。例如有些病变对终末期消化道病慢性肾脏的境遇状态值得注意理应，而对死亡的丰富性反而越来越高。同时另一些病变则相反。这种差异被称为病变的理念或往往。这时，无需诊疗医生将制剂的后果和受益信息客观地告知病变，使其在医生的常聘请下真理地毫无疑问适用自己重新考虑。这一步骤被称为医患主导对政府——医生在这一步骤中都除了关注病变的对政府本身，务必要做询问病变毫无疑问这一对政府的理由，确保病变毫无疑问的对政府更好真理，而非基于不更好信息或多种不同情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 细胞因子抑制诊疗领域路径

2、诊疗医生如何同步进行诊疗对政府 当诊疗医生于是又考虑确实在2改型白血病病变中都加用SGLT-2肽或GLP-1细胞因子抑制中都的一种时——值得注意是当食欲操控不佳，或病情经常出现变动时（如新临床了冠心病或推测尿液球蛋白排泄不下增加或eGFR下降）——诊疗医生应更好于是又考虑开幕这两种制剂的后果和受益。受益之外： （1）SGLT-2肽对病变所造成的受益包括死亡、非受害性心肌梗死、消化道衰竭（无需肾脏）、因尿液毒症康复和严重高食欲的后果降低，同时也许造成将近2 kg的体低质量下降。 （2）GLP-1细胞因子抑制的受益与SGLT-2肽相似，但对尿液毒症康复的管控较较强，而越来越也许增大非受害性卒中都的后果，体低质量最低增大大约1.5 kg，境遇低质量也有一定增加。 安全性之外： （1）SGLT-2肽也也许造成生殖道感染者后果成倍增加，男性生殖道感染者举例来说为炎，而在男人为炎。 诊疗医生应更好评估用作该制剂后牵涉到生殖道感染者的后果，并天内采取防范措施。 例如保证每天不少于1次的亦会清洁。 如果牵涉到疑似生殖道感染者的表现，最重要，应立刻到手术室就诊。 （2）用作SGLT-2肽的病变也有不大的几不下牵涉到白血病高血压酸中都毒。 应留意SGLT-2肽之外的高血压或高血压酸中都毒，病变食欲举例来说无相对来说升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不亦会造成严重受到严重影响。 但应留意提醒病变因胃肠道结核病经常出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据上述情况于是又考虑确实需暂停SGLT-2肽的用作，或适当风险评估血清β羟丁酸或尿液酮高度，不能因食欲不高而排除高血压的也许性。 一旦牵涉到血酮或尿液酮升高，则根据上述情况采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合质营养。 但在尽量避免SGLT-2肽之外高血压或高血压酸中都毒牵涉到后果很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低后果病变无需增大SGLT-2肽的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增加截肢的后果，但在本慢速提拔之外的系统评价中都并未得到证实，现阶段尚不足以严重影响诊疗对政府。 （4）2改型白血病病变用作GLP-1细胞因子抑制的主要顾虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子抑制之外胃肠道不良反应也许通过增大进食，进而改善病变减重和降糖的，但诊疗医生在消除病变对病患后引起进食增大而“营养不良”的顾虑同时，仍应重视严重影响病变境遇低质量的胃肠道不良反应，这些不适对于部分病变也许造成比白血病本身越来越大的痛苦。 （5）慢速提拔中都GLP-1细胞因子抑制的提拔位置略大于SGLT-2肽的 一个关键原因是由于皮射所致的用作财政负担。 本慢速提拔在平衡后果和受益时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子抑制同步进行的。 每周1次皮射亦会可显著增大2改型白血病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些于是又考虑在病变中都存在高度异质性，具体对政府时应在更好了解病变的想法后独自毫无疑问对政府。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子抑制也许与蛋白酶腺炎、蛋白酶腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的后果增加有关，但这些不良事件牵涉到不下很低，且未被高低质量系统评价证实。 3、如何用作慢速提拔

慢速提拔的首页版针对诊疗医生不仅共享了利用计算机总结质件（visual summary），还共享了用以医患主导对政府的MATCH-IT交互质件（）。诊疗医生在打算向病变提拔SGLT-2肽或GLP-1细胞因子抑制时，可以通过MATCH-IT交互质件慢速核对概要提拔异议及其依据。这些质件直观简单，诊疗医生用作时不必像书本传统概要一样，无需把具体的提拔细节及病变潜在的后果和受益烂熟于心，而后于是又同步进行诊疗概念化。这些质件值得注意适合从事非白血病专目的医学士医生和普通牙医。

当诊疗医生在诊所或手术室接诊某一病变时，首先相符目标成年人归入，随后整合到对应的提拔此表。诊疗医生可以慢速书本针对该病变的提拔异议，如无需同步进行医患主导对政府可以浏览者前面的确实数据（evidence profiles），查看用作或用作这两种制剂之一所对应假设的后果和受益。随后的空无于是又考虑（individual consideration）中都包括了关键概念化要能（practice issue），常指出诊疗医生在用作中都的具体留意事项和用作小技巧。如希望通过该慢速提拔同步进行医患主导对政府，还可以大幅度浏览者首页上的MAGICapp关键字（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICapp应用软件同步进行概要核对。该应用软件可以核对概要节录，其中都的研究确实（research evidence）质件可以共享完整的确实数据。而对政府来进行（decision aids）质件可以努力病变越来越慢越来越容易的理解其确实开幕制剂所造成的后果和受益，增加医患交流效不下，使在诊所诊间或手术室床旁实现白血病病患的医患主导对政府视作也许。

4、如何看做半乳糖铁离子和食欲操控 该慢速提拔和将近年多项诊疗概念化概要中都所引入的“基于终端后果的对政府模式”中都，半乳糖铁离子和食欲风险评估造成的努力非常可用。在该慢速提拔中都，食欲操控不懊恼仅作为心消化道结核病的小心主因之一，用以分成无根基缺血性结核病及慢性肝病病变的终端后果归入。那么，半乳糖铁离子和食欲操控确实就不关键了呢？这个弊端要从两之外却说。 一之外，半乳糖铁离子“顺利完成”（或称超出空无操控目标）作为白血病治疗法方案自由选择依据的地位确实被较强化了。半乳糖铁离子将近年已视作白血病负责管理中都最稳定反应食欲长期以来操控的关键替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病变关键的起始站（patient-important outcome，PIO），仅当不足PIO才将亦会利用替代起始站同步进行诊疗对政府。随着大量白血病缺血性拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1细胞因子抑制已有大量PIO的确实，且并不能推测半乳糖铁离子或其他操控基准对其存在显著严重影响。因此，现阶段所引入的“基于终端后果”的治疗法意图在循证病理学上相比基于半乳糖铁离子的对政府越来越为可靠。如果从历史文化的眼光看做白血病的风险评估基准，从过往的尿液糖、空腹食欲到今天的半乳糖铁离子，其诊疗意义均具有最终目标。这些替代起始站的价值本身是病理学研究根据其与PIO的之外性凸显出的，而随着人类对病理学和生质学认识的不停加深，这些替代基准将不停渐进，直到PIO可以必要常聘请诊疗对政府。诊疗医生和病变应随时确信2改型白血病的治疗法目的是通过防范癌症改善病变的境遇低质量，延长病变寿命，食欲操控本身仅是一种手段，而并非2改型白血病的治疗法目的。 另一之外，PIO为取向的诊疗对政府将近期可以让半乳糖铁离子重返历史文化舞台吗？题目确实确实定的。本慢速提拔中都，仅尽量避免缺血性、脑血管、尿液毒症和消化道脏等替代起始站，而并不能尽量避免白血病的神经受到严重影响、眼底受到严重影响、白血病之外感染者和白血病的急性癌症。这些白血病癌症的防治并非不关键，但仍不足一些PIO取向的确实，而在该慢速提拔中都无法体现。尽量避免缺血性结核病及慢性肝病为白血病最关键的结核病财政负担来源不明，在根据该慢速提拔开幕或不开幕SGLT-2肽和GLP-1细胞因子抑制后，仍需检测半乳糖铁离子和食欲操控上述情况，并参考其他诊疗概念化概要确实开幕其他降糖制剂或蛋白酶岛素。 5、其他病患留意事项 慢速提拔还简介了其他概念化要能（practice issue）。例如，用作SGLT-2肽时可于是又考虑多饮水，以避免耳鸣和防范水解。根据美国乳制品药品监督负责管理局（FDA）审批明文规定，长泰列净不领域于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不领域于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有消化道功能衰竭或已在接受肾脏则不应继续用作SGLT-2肽。GLP-1细胞因子抑制应留意在30 ℃此表环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应在25 ℃此表保存）。 SGLT-2肽和GLP-1细胞因子抑制单独用作均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲后果的制剂（如蛋白酶岛素或磺脲类）联用时也许亦会有低食欲后果。因此，在食欲顺利完成或接将近顺利完成的2改型白血病病变中都开幕两种制剂之一，则应留意将有潜在低食欲后果制剂的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1细胞因子抑制可以有效降低2改型白血病病变的缺血性结核病及慢性肝病后果，但也存在潜在的后果和病患财政负担。诊疗医生应更好于是又考虑病变的实际上述情况及确实往往，主导制订适用病变的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1细胞因子抑制治疗法2改型白血病的诊疗概念化概要》BMJ慢速提拔为法制医学士医生在诊疗概念化中都选用这两种制剂共享参考，并可作为医患主导对政府的来进行质件。

专业人士则有

李舍予，病理学博士，西安交通大学棱果手术室荷尔蒙葡萄糖目研究员，硕士名教授前辈。泸州学术和高效率优秀教师后备人选（第十三批），西安交通大学棱果手术室中都国循证病理学中都心循证评价与慢速概要研究室副部长/中都国MAGIC中都心执行负责人，中都华白血病协亦会体重增加与白血病学组委员长，泸州防范医协亦会荷尔蒙葡萄糖性结核病防控扶轮社副部长委员长，泸州医协亦会心身病理学专委亦会委员长，泸州医生协亦会荷尔蒙葡萄糖目医生扶轮社秘书，泸州医促亦会甲状腺及甲状旁腺结核病专委亦会常务委员长，泸州医促亦会白血病及葡萄糖性结核病专委亦会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名Journal半月刊，《中都国医学士病理学》杂志青年半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都中文名Journal审稿人。主持国家自然目学基金、泸州目技厅目研课题等多个目研项目，作为第一原作者或通信系统原作者在BMJ、Diabetes Care等世界性上Journal发表论文数十篇，曾作为诊疗任主席其下属制订世界性白血病诊疗概念化概要。

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编辑 | 张小龙